Виды нарушения сознания

Оглавление:

Чаще всего проявляется как первая стадия полной потери сознания (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях головного мозга, как опухоль, травма, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется как резкое повышение порога восприятия внешних раздражителей.

Пациенты малоподвижны, вялы, дезориентированы, сонливы. Большую часть дня они лежат и остаются безучастными, безразличными ко всему, в том числе и к своему состоянию. Пациент не задает вопросов по собственному желанию и либо вообще не отвечает на вопросы, либо отвечает лишь смутно после многократного повторения. Пациент воспринимает внешний мир «как сквозь туман» и не воспринимает некоторые стимулы. В то же время при активной стимуляции возможна определенная мобилизация психической деятельности, прояснение сознания, после чего пациент истощается и впадает в прежнее состояние.

Легкая степень анестезии (помрачение сознания) характеризуется резкой лабильностью состояния, флуктуирующим нарушением сознания: Ухудшение сознания чередуется с его прояснением.

Диагноз. Как правило, глухота является обратимым, функциональным расстройством и обычно проходит, когда улучшается состояние основного заболевания. В более тяжелых случаях нарастает сонливость, сонливость, неподвижность, пациент перестает отвечать на вопросы, даже очень громко. Только на сильные раздражители, например, укол булавкой, пациент реагирует гримасой боли, легким стоном, попыткой отстраниться — развивается сопор. При дальнейшем ухудшении состояния происходит полная потеря сознания с отсутствием зрачковых реакций и, как правило, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, даже, например, на сильный укол: развивается самая тяжелая форма нарушения сознания — кома, которая может быть смертельной.

Поэтому чрезвычайно важна своевременная диагностика анестезии и интенсификация терапии для предотвращения перехода анестезии в более тяжелые формы нарушений сознания.

Также следует различать анестезию и ступор, поскольку эти два расстройства характеризуются сильной вялостью, неподвижностью и затрудненным контактом. Ступор обычно развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и т.д., а оцепенение возникает в контексте психического заболевания, особенно шизофрении. При ступоре (психогенном или кататоническом) внимательное наблюдение позволяет выявить переживания пациента (обычно из-за бреда или галлюцинаций), а ступор характеризуется полной апатией и отсутствием внутренних ощущений. «Пустой» кататонический ступор также возникает при недостатке переживаний, но он обычно возникает при длительном течении шизофрении и характеризуется негативизмом и т.д.

Неотложная помощь. Учитывая сложность дифференциальной диагностики и возможность внезапного развития ажитации, необходимо обеспечить уход за пациентом, интенсифицировать лечение основного заболевания и обеспечить мониторинг.

Рекомендуется подкожно вводить 500-1000 мл 0,85% раствора хлорида натрия или его смеси с 5% раствором глюкозы. Препараты с нейрометаболическим действием и особенно пирацетам (Ноотропил) в ампулах по 5 мл 20% раствора применяют внутривенно капельно, струйно или внутримышечно от 5 до 15 ампул в сутки или перорально до 2,4-4 г в зависимости от выраженности атрофии. Также рекомендуется пероральный прием Пантогама в дозе 3-5 г/день или Пиридитола (Энцефабол) в дозе 300-500 мг/день.

Госпитализация. Вопрос решается в зависимости от тяжести и характера основного соматического заболевания.

Ступор

Ступор (психомоторная заторможенность) может возникать у пациентов с шизофренией, после острой психической травмы, при тяжелых соматических заболеваниях.

Кататонический ступор обычно развивается более или менее внезапно в начале шизофрении, ему предшествует возбуждение, и эти состояния могут чередоваться в течение дня. Неподвижность чаще бывает неполной (субступорной), мышечный тонус может быть низким, пациенты иногда застывают в заданных позах («растущая гибкость»). Выражение лица часто меняется, особенно характерны выражения растерянности, рассеянности, экстаза или ужаса и т.д., что в это время связано с обилием фантастических, мечтательных, сновидческих переживаний (онейроидная кататония). Если ступор развивается менее остро, как, например, у пациентов с бредовой формой шизофрении, то он возникает на фоне уже имеющихся слуховых галлюцинаций и преследующего бреда пациента. Тогда помимо неподвижности больного можно заметить, что он что-то слышит, шевелит губами, беззвучно отвечает на вопросы.

Наиболее тяжелая форма ступора, люцидный ступор, возникает при хронической кататонической форме шизофрении, обычно без каких-либо переживаний (пустой ступор). Выражение лица застывшее, взгляд устремлен в одну точку, на вопросы не отвечает (мутизм), обычно это мышечный ступор, при котором пациенты лежат в позе эмбриона, мышцы напряжены, челюсть сжата. Пациенты могут быть неаккуратны с мочой и калом. Они резко сопротивляются всем попыткам изменить положение конечностей, осанку («негативизм»), упорно отказываются от пищи, часто наблюдается истощение. Люцидный ступор может возникать не при мышечном ступоре, а при «растущей гибкости».

Депрессивный ступор — это максимальное проявление депрессии. Помимо неподвижности, могут наблюдаться признаки опасного для жизни подавленного настроения (отчаянное выражение лица, подавленное выражение лица и другие симптомы депрессии). Опасность этого типа ступора заключается в возможной попытке самоубийства, а также в постоянном отказе от пищи с той же целью.

Психогенный (истерический) ступор, как и психогенное возбуждение, обычно возникает после тяжелой психологической травмы, что является основным критерием для дифференциальной диагностики с другими видами ступора. Несмотря на неподвижность, характерна выразительная мимика лица, отражающая эмоциональную интенсивность переживаний пациента. Выражение лица часто мучительное, а в глазах стоят слезы. Пациент не отвечает на вопросы, но пытается сделать это с помощью мимики и жестов. В поведении пациента можно заметить некоторые черты демонстративности, особенно при упоминании психотравмирующей ситуации. Характерно обилие вегетативных реакций.

Ступор при тяжелых соматических заболеваниях и интоксикациях развивается при неблагоприятном течении инфекций, отравлений, в том числе психотропными препаратами. Это происходит на фоне выраженных признаков основного заболевания в сочетании с нарушением сознания.

Дифференциальный диагноз важен, поскольку он определяет различную тактику неотложной терапии. Кататонический ступор возникает во время течения шизофренического процесса и является рецидивирующим, поэтому важна анамнестическая информация и признаки перехода от ступора к кататоническому возбуждению, описанные выше. Для распознавания депрессивного ступора важна динамика его развития, которой обычно предшествует более или менее длительный период нарастающей депрессии. Клинические признаки депрессии также помогают провести различие. Следует помнить, что при очень тяжелых психогенных состояниях (катастрофа, внезапная потеря близкого человека и т.д.) депрессивный ступор может возникать так же остро, как и психогенный. В этих случаях различия в клинической картине, описанные выше, помогают их отличить. Ступор при тяжелых соматических заболеваниях сопровождается нарушением сознания на фоне основного заболевания и является показателем тяжести состояния. При этом отсутствуют как кататонические симптомы и депрессивные проявления, симптомы основного заболевания, так и возможная неврологическая симптоматика, указывающая на поражение соответствующих отделов мозга (менингеальные симптомы, анизорефлексия, патологические рефлексы и т.д.).

Неотложная помощь сводится к предотвращению опасных действий и принятию мер безопасности для пациента. При кататоническом ступоре — это готовность контролировать внезапное импульсивное возбуждение. При депрессивном ступоре предотвращение возможности внезапного развития депрессивного возбуждения с суицидальностью и устранение отказа от пищи. Следует помнить, что психогенный ступор может сменяться психогенным возбуждением. Неотложная помощь при кататоническом ступоре вне больницы не рекомендуется, так как попытки растормаживания пациента могут привести к возбуждению, что вызовет дополнительные трудности.

В больнице барбамил-кофеиновое растормаживание позволяет определить характер переживаний пациента и, следовательно, характер ступора. Он также служит методом лечения и помогает при упорном отказе от пищи. Сначала внутривенно вводят 1-2 мл 20% раствора кофеина, а через 3-5 минут медленно вводят 5-10 мл 510% раствора барбамола, контролируя состояние пациента. При первых признаках растормаживания инфузию прекращают, чтобы не превысить индивидуальную для данного пациента растормаживающую дозу и не вызвать обычный сон. Введение Барбамила прекращают, если пациент открывает глаза или если возникают мимические, двигательные или вегетативные реакции (например, бледность или покраснение лица, потливость и т.д.), следует любыми способами стимулировать расторможенность пациента: Задавать ему вопросы, дергать, хлопать по щеке и т.д.

В психиатрической больнице кататонический ступор лечат внутримышечным введением френолона в дозе 5-15 мг/сут; при люцидном ступоре назначают пероральный мажептил до 60 мг/сут; также эффективно растормаживание кофеином барбамила. Психостимулятор сиднокарб также эффективен в дозе до 30-50 мг/день перорально. При ступоре с бредом и галлюцинациями применяют стелазин (трифтазин), галоперидол, триседал по тем же принципам, что и при лечении делирия и галлюцинаторных состояний. При депрессивном ступоре, растормаживании барбамил-кофеином следует применять мелипрамин до 200-300 мг/сут или внутримышечно. Диазепам (Седуксен, Реланиум) до 30 мг/сут перорально, предпочтительно внутримышечно; элениум до 50 мг/сут перорально, предпочтительно внутримышечно; феназепам 3-5 мг/сут перорально может быть использован при психогенном ступоре. Ступор при тяжелом соматическом заболевании требует интенсивного лечения основного заболевания.

Госпитализация в психиатрическую больницу необходима при всех видах ступора, кроме соматогенного, который лечится в том же отделении, что и пациент с соматическим заболеванием.

Удобство

Состояние замешательства, характеризующееся растерянностью, нарушением всех ориентиров, включая осознание своей личности, и бессвязным мышлением, называется амнезией.

Пациенты постоянно находятся в состоянии хаотического двигательного беспокойства, привязанные к ограничениям кровати. Они не реагируют на происходящее, их речь бессвязна и состоит из одних слов. Именно прерывистость (бессвязность) мышления является характерным признаком, отличающим аменцию от других видов расстройств сознания. Аффективные реакции лабильны: пациенты либо плачут, либо улыбаются, либо безразличны к окружающей обстановке. Эпизоды делирия могут возникать ночью, фрагментарный бред не редкость в высказываниях, а поведение может указывать на наличие изолированного галлюцинаторного бреда. На пике развития амнезии иногда возникают кататоноподобные симптомы в виде ажитации или ступора и хореиформной гиперкинезии. После восстановления весь период амнезии является полностью амнезийным.

Диагноз. Поскольку аменция обычно развивается при соматическом заболевании, необходимо отличать ее от делирия, что важно для неотложной помощи, так как аменция является более тяжелой формой нарушения сознания, свидетельствующей о резко ухудшенном прогнозе. В отличие от делирия, возбуждение при аменции крайне однообразно, ограничено пределами постели, а речь и мышление нарушены и бессвязны. Галлюцинации и бред слабо выражены и могут быть эпизодическими. Эпизоды просветления в течение дня, как при делирии, не отмечаются.

Неотложное лечение следует тем же принципам, что и при делирии, но более интенсивно, особенно в связи с основным заболеванием. Большую роль играет внутримышечное введение 2-5 мл 2,5%) раствора аминазина и 20 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутривенно. Если аминазин противопоказан из-за соматического заболевания, рекомендуется вводить 30 мл 30% раствора тиосульфата натрия с 5 мл 25% раствора сульфата магния медленно внутривенно и 1 мл 2% раствора пантопона подкожно. Для снятия возбуждения также показано внутривенное (капельное или слезоточивое) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (Седуксен, Реланиум) или 40-50 мг Элениума внутримышечно или перорально, 5-8 мг феназепама перорально в сутки.

Очень хороший эффект с прояснением сознания, особенно при органических заболеваниях ЦНС, дает систематическое внутривенное капельное (еще хуже капельное или внутримышечное) введение Пирацетама (Ноотропила) в дозе 6-8 г, в тяжелых случаях 16-18 г в сутки (1 ампула, т.е. 5 мл 20% раствора содержит 1 г Пирацетама).

Госпитализация. Как правило, транспортировка ограничивается тяжестью общего состояния пациента. Наблюдение и уход за пациентом может осуществляться в соматической больнице.

Государственные сумерки

Наиболее важной особенностью сумеречных состояний является внезапное нарушение сознания. Обычно без видимой причины и без каких-либо предвестников возникает изменение сознания, при котором поведение пациента определяется остро возникающими галлюцинаторно-бредовыми идеями устрашающего характера. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упорядоченное поведение, пациенты неожиданно совершают тяжелые агрессивные действия, нападая на других и разрушая все на своем пути. Агрессивность, жестокость характеризуют сумеречные состояния.

Внешне пациенты выглядят мало изменившимися, и часто их деятельность остается прежней, что позволяет сразу отличить эти состояния от делирия. Однако первый же вопрос к пациенту или произнесенное слово показывают, что пациенты дезориентированы: Они не понимают, где находятся, не узнают окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Язык пациентов связный, грамматически правильный, но в то же время с ними невозможно разговаривать. Они не отвечают на вопросы, не ждут ответа на свои заявления. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы про себя. Характерна относительная монотонность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде гнева, напряжения, меланхолии и тревоги, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумеречных нарушений менее выражена, ориентация в некоторой степени сохранена, а бред и галлюцинации могут быть малозаметными. Внешне сохраняется нормальное поведение, но возможны перепады настроения с тревогой, гневом, напряжением и эпизодами внезапной агрессии и насилия (дисфорический тип сумеречного состояния).

Так называемую патологическую интоксикацию можно рассматривать как вариант сумеречного состояния по клинической картине и течению.

Диагноз. В отличие от делирия, пациенты в сумеречном состоянии сохраняют внешне правильное поведение. Приступы начинаются и заканчиваются внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: пациенты ничего не помнят о своих переживаниях и, следовательно, могут судить о них только по отдельным высказываниям во время психоза. Помимо этих признаков, для диагностики сумеречных состояний важным, хотя и не обязательным, является наличие в анамнезе пациента эпилептических припадков или сходных состояний возбуждения. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, повторяться или возникать только один раз.

Экстренное лечение. Необходимо создать условия, предотвращающие возможные несчастные случаи. Если пациент возбужден и вооружен оружием (предметами мебели и т.д.), несколько человек должны подойти одновременно с разных сторон, держа перед собой матрасы, подушки, одеяла. При близком подходе к пациенту его конечности обездвиживаются. Затем пациента укладывают на кровать, вводят лекарство и удерживают до окончания припадка, если он кратковременный, или до перевода в психиатрическую больницу.

аминазин или тиазерсин 2-3 мл 2,5% раствора можно вводить внутримышечно многократно во время возбуждения. Относительно быстрый седативный эффект достигается при введении 1-2 г хлоралгидрата и 0,1 г кофеина в 50-60 мл дистиллированной воды в клизме. Если возбуждение очень острое, следует ввести гексенал или тиопентал натрия (0,5-0,6 г) внутримышечно, приготовив 5% раствор extempore. После некоторого успокоения используется клизма с хлоралгидратом, барбитал-натрием и кофеином.

В более тяжелых и затяжных случаях, не реагирующих на аминазин и тизерцин, применяют галоперидол (1 мл 0,5% раствора 1-2 раза в день) внутримышечно. Ажитация иногда контролируется внутримышечным введением вышеуказанных доз аминазина (тизеразина) в сочетании с галоперидолом.

Наиболее быстрый седативный эффект достигается при медленном внутривенном введении аминазина (до 3 мл 2,5% раствора аминазина с 10-20 мл 40% раствора глюкозы). Рекомендуется внутривенное или внутримышечное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция или внутривенное введение хлорида кальция. После стихания возбуждения эти препараты следует назначать перорально (например, аминазин или тизерцин до 300 мг) до тех пор, пока не пройдет сумеречное состояние, а если сумеречное состояние затягивается, то лечение следует проводить противоэпилептическими и нейролептическими препаратами в меньших дозах. При всех случаях сонливости, особенно длительной или повторяющейся, необходима госпитализация в психиатрическое учреждение.

Лихорадочная кататония

Это острое психотическое состояние, сопровождающееся различными видами нарушений сознания, традиционно рассматривается только в контексте шизофрении, поскольку очевидно, что это составная группа заболеваний различной этиологии, проявляющихся острыми психическими расстройствами. Крайняя острота, обилие гиперергических проявлений, бурное течение, сочетание психопатологических и соматических нарушений, взаимно усиливающих друг друга, часто приводят к летальному исходу. Правильная тактика неотложной терапии в первые часы (редко дни) заболевания спасает жизнь пациента.

Фебрильная кататония возникает на фоне продолжающегося шизофренического припадка и сразу же принимает бурный характер. Иногда диагностируется односторонняя кататония; в других случаях она переходит в ступор или кататоно-гебефреническое возбуждение, которое быстро становится амениформным. Наиболее важным симптомом является гипертермия; у некоторых пациентов температура тела сначала субфебрильная, а затем постепенно повышается до фебрильных значений, вплоть до гиперпирексии. У других температурная кривая неравномерна, при этом фебрильные и гиперпирексические подъемы температуры наблюдаются в разное время суток, а субфебрильные симптомы существуют в промежутках. Лихорадка сопровождается выраженной тахикардией, которая часто проходит при умеренной температурной реакции. Раннее появление тахикардии и температурно-пульсовой диссоциации характерно для лихорадочной кататонии. Внешний вид больного поражает: серо-землистое, редко гиперемированное лицо с резкими чертами, запавшие, блестящие глаза, иногда с инъецированными склерами, блуждающий (иногда фиксированный) взгляд, капли пота на лбу, слипшиеся сухие губы с трещинами в углах рта, сухой язык с белым или коричневым налетом. Реже наблюдаются потливость, кровоточивость кожи и слизистых оболочек, а также трофические нарушения, такие как пролежни. Общее состояние быстро ухудшается, артериальное давление падает, пульс и дыхание учащаются. Смерть обычно наступает на 7-10 день заболевания с картиной острой сосудистой недостаточности на фоне отека головного мозга.

Скорая помощь. Одним из лучших методов лечения фебрильной кататонии является электросудорожная терапия (ЭСТ). При использовании в первые несколько дней заболевания 2-3 сеансов электросудорожной терапии достаточно для снятия острого состояния. После 4-5-го дня эффективность ЭСТ значительно снижается. ЭСТ не заменяет лекарственную терапию для устранения гипотонии, гиперпирексии и т.д. Ранняя интенсивная инфузионная терапия с помощью катетера, введенного в подключичную или кубитальную вену, снижает смертность. Внутривенно вводят 3-5 л 5% раствора глюкозы, Реополиглюкин, Гемодез. Нарушения электролитного баланса компенсируются введением изотонического раствора хлорида натрия и полиионных растворов типа Рингера-Локка. Диуретики показаны для профилактики и борьбы с отеком головного мозга: Лазикс (1-3 мл 1% раствора) внутривенно или внутримышечно, мочевина (30% раствор в 10% растворе глюкозы — 1 г/кг в день) или маннитол (100-200 мл 10-20% раствора) в течение 20-30 минут через внутривенную капельницу. При снижении сосудистого тонуса назначают кордиамин 2-4 мл в сутки, мезатон 1-2 мл 1% раствора, строфантин 0,5 мл 0,05% раствора или коргликон 1 мл 0,06% раствора вместе с полиглюкином и реополиглюкином. Гиперпирексия снимается парентеральным введением анальгина, а для крупных сосудов также назначаются пузыри со льдом, влажные холодные компрессы и т.д.

Вегетативные нарушения корректируют с помощью Седуксена (диазепама) — 30-60 мг/сутки внутривенно. Пирацетам (Ноотропил) — 25-75 мл 20% раствора внутривенно играет важную роль в устранении нарастающих нарушений сознания и нормализации метаболизма мозга.

Немедленная госпитализация в психиатрическую больницу или отделение интенсивной терапии.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Здесь темы рефератов по психологии

Читайте дополнительные лекции: