Реферат на тему: Рак желудка

Оглавление:

У вас нет времени на реферат или вам не удаётся написать реферат? Напишите мне в whatsapp — согласуем сроки и я вам помогу!

В статье «Как научиться правильно писать реферат», я написала о правилах и советах написания лучших рефератов, прочитайте пожалуйста.

Собрала для вас похожие темы рефератов, посмотрите, почитайте:

Введение

Рак желудка (рак желудка) по-прежнему является одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 000 новых случаев и 628 000 смертей от этого заболевания. Ведущими странами являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста-Рика и Филиппины. Страны с низкой заболеваемостью — США, Австралия и Новая Зеландия. В США ежегодно регистрируется 24 тысячи новых пациентов. В Японии, население которой составляет 126 млн. человек и сопоставимо с населением России, уровень заболеваемости среди мужчин составляет 77,9, а среди женщин — 33,3 на 100000 жителей (мировой стандарт). Количество вновь выявленных больных в России с 1990 г. сократилось на 10 тыс. (16%) и составило 48,2 тыс. человек.

Заболеваемость среди мужчин почти вдвое выше, чем среди женщин — 32,8 на 100 тыс. человек (44,5 в 1990 г.) и 14,3 на 100 тыс. человек (19,6 в 1990 г.). В России самые высокие показатели заболеваемости РЗ отмечаются в Новгородской области и Республике Тыва, а самые низкие — на Северном Кавказе, в Магаданской области и Чукотском автономном округе. По уровню смертности от людских ресурсов Россия занимает второе (для мужчин) и третье (для женщин) место среди 45 стран. В 2001 году в Москве было выявлено 2872 новых случая ВИЧ. Несмотря на снижение уровня заболеваемости за последние 10 лет, смертность фактически увеличилась на 1 год в связи с увеличением доли больных IV стадии и ухудшением онкологической помощи в России.

Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии — 53%, в других странах она не превышает 15-20%. Доля раннего РЗ также самая высокая в Японии, где она составляет половину всех случаев, в то время как в Европе, США и других странах она не превышает 20%. Эти факты подсказывают некоторым исследователям, что ревматоидный артрит в Японии принципиально отличается от ревматоидного артрита в Европе. Однако дальнейшие исследования в области молекулярной биологии показали, что это не так и что Япония обязана своим успехом в улучшении показателей выживаемости массовым тестированием населения и национальными программами по борьбе с раком. За последнее десятилетие наблюдался конкретный рост заболеваемости раком сердца и пищевода и снижение заболеваемости раком желудка, причем эта тенденция наиболее ярко выражена в Европе, в то время как в Японии рак желудка продолжает доминировать. Считается, что рН дистальных отделов ассоциируется с инфекцией H. pylori, а меры по искоренению вызывают миграцию H. pylori проксимальнее и оказывают канцерогенное действие в кардиоэзофагеальной зоне.

Питательные свойства и факторы окружающей среды

Исследования, сравнивающие регионы с высоким и низким уровнем рака желудка, показали связь между питанием и РЗ. Распространенность сложных углеводов в продуктах питания (картофель, хлеб, мучные изделия более характерны для России), рисе (азиатские страны, Япония) связана со снижением потребления витамина С и свежих овощей и фруктов, содержащих аскорбиновую кислоту. Увеличение потребления соли, маринованной, пережаренной, копченой и острой пищи также повышает риск развития РЗ.

Например, корейская национальная кимчи (разновидность кислой капусты), которая содержит большое количество соли и нитратов, была определена как одна из причин развития РН в Корее. Потребление большого количества соленого чая в Кашмире, северный Пакистан, может стать важным фактором развития рака желудка и пищевода в этом регионе. Вероятность получения РЗ у тех, кто потребляет масло ежедневно, в 2,5 раза выше, чем у тех, кто предпочитает растительное масло. Увеличение потребления алкоголя, особенно водки, повышает риск развития рН, особенно рака сердца, у мужчин, в то время как у женщин увеличивается риск развития рН в других населенных пунктах.

В исследовании, проведенном в Польше, относительный риск заболевания раком желудка, не связанным с сердцем, был значительно повышен у мужчин, которые пили водку натощак. В июне 2002 г. Международное агентство по изучению рака пришло к выводу, что имеется достаточно данных, подтверждающих связь между курением и РЗ. Существует прямая зависимость между частотой RH и содержанием меди, молибдена, кобальта в почве и наоборот цинка и марганца. Относительный риск заболевания у лиц, находящихся на грудном вскармливании менее одного года, в 3-4 раза выше, чем у лиц, находящихся на грудном вскармливании более одного года, что может быть связано со снижением защитной функции слизистой оболочки желудка, вызванным недостатком иммуноглобулина А и предшествующей инфекцией H. pylori.

Нитраты и нитриты также обладают канцерогенным действием с длительным сроком действия. Основными источниками их попадания в организм человека являются овощи, в зависимости от способа выращивания, вида удобрения, воды для замачивания, сушеные и копченые продукты, алкогольная продукция (пиво, виски), специи. Интересно отметить, что в последние годы, в связи с ухудшением экономической ситуации в России, производство удобрений на основе нитратов и нитритов сократилось, что сказалось на их более низком использовании в качестве удобрений. Изменения в привычках питания могут привести к снижению заболеваемости РЗ.

В США, например, заболеваемость РЗ среди иммигрантов японского происхождения, которые приняли западный образ жизни (и, следовательно, западную диету), снизилась, особенно во втором поколении, в то время как заболеваемость раком толстой кишки увеличилась. Использование замораживания (вместо маринования, консервирования, курения) и использование холодильников для сохранения продуктов питания также рассматривается как причина резкого снижения уровня РЗ в развитых странах, особенно в США, где в 1930-х годах РЗ был ведущей болезнетворной структурой. Имеются сообщения о защитном эффекте зеленого чая, полифенолы которого содержат вещество эпигаллокатехин-3-галлат, которое тормозит выработку интерлейкина-8. Интересна информация о низкой заболеваемости РЗ в некоторых регионах Юго-Восточной Азии и Китая, население которых занято производством и продажей чеснока. Фрукты и овощи оказывают защитное действие (по-видимому, благодаря содержанию аскорбиновой кислоты, токоферола, b-каротина).

Инфекционный фактор

В 1926 г. Йоханнес Андреас Гриб Фибигер из Дании, директор Института патологической анатомии, получил Нобелевскую премию за открытие инфекционной природы РЗ. Ученые проводили эксперименты по заражению мышей тараканами, которые являются переносчиками гельминтов. Автор кормил тараканов для тестирования мышей, а позже наблюдал развитие опухолей желудка у некоторых из них. Было ошибочно полагать, что подобный механизм передачи может существовать и у человека. Открытие Helicobacter pylori (HP) в 1983 году стало напоминанием о предпосылках для исследования фактора инфекции.

Роль НР в этиологии язвенной болезни была настолько успешной, что включение антибиотиков в программы лечения язвенной болезни в развитых странах было почти полностью прекращено. Инфекция ВПЧ происходит в детском возрасте и коррелируется с возрастом и далее в развивающихся странах. После успешного искоренения возможно повторное заражение. В последнее десятилетие было проведено множество исследований по изучению уровня инфицирования населения, однако отсутствие четких критериев исследования и различных методов (дыхательный тест, наличие антител в сыворотке крови, гастроскопия с биопсией слизистой оболочки желудка) приводит к большой вариабельности уровня инфицирования.

Однако мета-анализ 10 проспективных когортных исследований, в которых были исследованы образцы крови здоровых людей, у которых впоследствии развилась РЗ, и контрольной группы, которая также представляла членов когорты, показал, что у инфицированных людей был статистически значимый повышенный риск развития РЗ (относительный риск составляет 2,5). Ассоциация наиболее выражена при раке дистального желудка. Международное агентство по изучению рака (МАИР) идентифицировало ВР как канцероген первого порядка, т.е. связь с развитием РН считается доказанной. В этой связи логично рекомендовать антигеликобактериальную терапию пациентам, перенесшим резекцию желудка на РЗ с целью дезинфекции остальной части желудка.

Несмотря на кажущуюся убедительность данных об этиологической роли НР, есть и аргументы против нее. На севере Нигерии есть районы, эндемичные для HP, но РН — это редкость. Кроме того, миллионы людей являются носителями НР и не развивают РЗ в течение своей жизни. Инфекция у мужчин и женщин одинакова, но у мужчин почти в два раза выше вероятность развития РГ. У небольшой части инфицированных развивается желудочная лимфома. Включение антибиотиков против НР в режим химиотерапии при лимфомах желудка повышает эффективность лечения, что также подтверждает связь между инфекцией НР и этим редким заболеванием. В настоящее время изучаются точные механизмы повреждения слизистой оболочки желудка. Длительность воздействия НР (более 20 лет), влияние других факторов (привычки питания, употребление алкоголя, курение) оказывают усиливающее воздействие. Большинство исследователей считают, что ГП вызывает рН не напрямую, а через развитие гастрита, кишечной метаплазии, дисплазии и др. Почему у одних носителей инфекции развивается ВПЧ, а у других — желудочная лимфома, остается неясным.

Другим инфекционным агентом, обнаруженным в рН, является вирус Эпштейна-Барра (EBV). Более 90% населения заражено ЭБВ. Открытие вирусных маркеров (m РНК ЭБЕР-1) в 80-100% опухолевых клеток этих больных и выявление моноклональной интеграции генома в опухолевые клетки дают убедительные доказательства патогенетической роли ЭБВ в развитии определенных морфологических форм РГ. В Японии EBV-ассоциированная форма РЗ встречается в 7% случаев, в США — в 16%, в России — в 9%. Несмотря на то, что среди различных гистологических типов РЗ были обнаружены случаи с ЭБВ-положительной реакцией, наибольший процент таких опухолей был обнаружен при недифференцированном раке. Карциномы EBV+ значительно чаще встречаются при раке сердца. Рабочая группа Международного агентства по изучению рака пришла к выводу, что имеются достаточные данные для подтверждения роли ЭБВ в этиологии беркитовой лимфомы, носоглоточной карциномы, лимфогранулематоза, синоназальной ангиоцентрической Т-клеточной лимфомы и лимфомы у пациентов с иммунодефицитом. Однако нет достаточных данных для подтверждения связи между ЭБВ и раком желудка.

Генетические факторы

Роль генетического фактора в развитии РЗ подозревалась в связи с тем, что у людей с группой крови А(II) заболеваемость была на 20% выше, чем у людей с группами O(I) и B(III). Основным вкладом в изучение генетического фактора стал анализ наследственной РЗ. В случае семейной РЗ обнаружен мутированный ген Е-кадхерин (ЦДГ-1). Наследственные и спорадические опухоли желудочно-кишечного тракта довольно часто связаны с мутациями в E-кадрине, b-катенине или полипозе гена толстой кишки.

Э-кадхерин входит в семейство трансмембранных гликопротеинов, осуществляющих межклеточные контакты типа зона-адхаренс. Мутации Е-кадхерина наблюдаются также в не наследственных формах молочной железы, яичников и ряде других новообразований, и нарушение его экспрессии и\или коррелирует с приобретением инвазивного типа. Кроме того, электронный кадэрин, по-видимому, влияет на регулирование стр. 53. Показано, что мутации Е-кадхерина и разделение межклеточных контактов приводят к снижению экспрессии и функциональной активности р 53. Наглядным примером внедрения генодиагностики в клиническую практику могут служить случаи гастрэктомии в семьях родственников больных с РГ, носителей мутировавшего гена Е-кадэрин. Несмотря на отрицательные данные гастробиопсии, в подавляющем большинстве случаев в удаленных образцах был обнаружен рак ромбовидных клеток. Таким образом, «профилактические» гастрэктомии были действительно «терапевтическими».

Патогенез

Патогенез РН сложен и в значительной степени неизучен. В дифференцированных формах РЗ основные генетические нарушения были обнаружены в изменении экспрессии следующих генов: р53 (40%), к-рас (10%), с-ерб В2 (20%), с-мет (11%), АПК, Е-кадхерин. В низких дифференцированных аденокарциномах — К-Сам, Е-Кадхерин. Следует добавить, что по мере обнаружения новых онкогенов список постоянно обновляется и отражает различные стадии развития опухолевых клеток.

Большинство исследователей признают, что гистогенез рака желудка может развиваться в двух направлениях. Первый путь можно схематично представить следующим образом. Длительное воздействие (более 20 лет) на нормальные слизистые факторы окружающей среды, диету и особенно на Helicobacter pylori приводит к атрофическому гастриту. Атрофический гастрит либо при кишечной метаплазии, дисплазии/аденоме, дифференцированной карциноме, либо при неметапластической слизистой атрофии и слабо дифференцированной аденокарциноме приводит к инвазивному раку и метастазам. Этот тип гистогенеза чаще наблюдается у пожилых людей и не связан с наследственным фактором. Второй тип гистогенеза указывает на наличие мультипотентной пролиферативной клетки шейного отдела.

Мультипотентная пролиферативная клетка развивается либо в карциноидную, либо через дифференцированную аденокарциному в ряд злокачественных опухолей: слизистая аденокарцинома, низкодифференцированная аденокарцинома, клеточный рак пальцев, эндокринная клеточная карцинома, рак АФП (a-phetho-producing). У молодых пациентов этот тип гистогенеза чаще развивается без предшествующего гастрита. Иммунофенотипические изменения заключаются главным образом в снижении экспрессии молекул основного комплекса гистосовместимости HLA-I и HLA-II класса, в изменении экспрессии рецептора трансферрина (CD71), молекул адгезии ИКАМ (CD54). Особо следует отметить изучение экспрессии углеводных (углеводных) антигенов на клетках РГ, таких как Льюис-кс, Льюис-а, Льюис-ы, Льюис-б, Льюис-Тн и их сиаллил-Льюис как фактора более злокачественного течения рака желудка. Показано, что диализные формы антигенов Льюиса вовлечены в метастатический процесс путем связывания эндотелиальных сосудов и перитонеального мезотелия с селектированными E и P. Имеются данные об участии углеводных антигенов в прокагулянтной активности (Льюис-ы), апоптозе, клеточно-матричном взаимодействии. Прогностическое значение экспрессии антигенов Льюиса в I, II, III стадиях рака желудка было показано японскими исследователями.

Фоновые и предраковые заболевания желудка

В большинстве случаев РЗ развивается на фоне длительных заболеваний слизистой оболочки до опухоли. Термин «предраковый» означает морфологически доказанную замену нормальной слизистой оболочки диспластической. Термин «фон» может быть интерпретирован как сумма клинических, биологических, анатомических условий, при которых повышается риск развития рН. Фоновые и предраковые заболевания не обязательно приводят к раку. Показано обратное развитие НР-ассоциированного гастрита на фоне антибактериальной терапии и снижен риск развития рН у больных, проходящих лечение.

Существует три степени дисплазии (легкая, умеренная и тяжелая). Кроме того, на международной арбитражной конференции японских, американских и европейских ученых в 2000 году была предложена схема раннего изменения слизистой оболочки желудка, которая включает пять диагностических категорий: нормальная; подозрение на дисплазию; неинвазивная дисплазия; подозрение на инвазивный рак; рак. Увеличение критериев вряд ли можно назвать «консенсуальной» тенденцией. Оценка микроскопического изображения достаточно субъективна и зависит от ряда причин. Одной из них является, среди прочего, «школа» страны и ее критерии. Известно, что японские морфологи гораздо чаще диагностируют «рак» в то время, когда европейские исследователи останавливались на «умеренной» или «тяжелой» дисплазии.

Некоторые ученые признают этот факт главной причиной большого количества «ранних» РН в Японии и, следовательно, гораздо более высокой 5-летней выживаемости. Основными заболеваниями являются: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, перинатальная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь менетрия (гипертрофическая гастропатия, гигантский гиперпластический гастрит). В прошлом в учебниках часто говорилось о том, что хронические язвы желудка в течение длительного времени являются предраковыми. В настоящее время большинство исследователей признают, что «злокачественная язва» является первичным, бессрочным раком.

ВОЗ исключила язвы желудка из списка фоновых характеристик предраковых заболеваний желудка. Этот факт не означает, что пациенты с язвами желудка не должны находиться под медицинским наблюдением. Напротив, регулярная гастроскопия с биопсией не только краев язвы, но и других участков слизистой оболочки должна быть обязательной. Диагноз гастрита включает в себя не только клиническую картину, но и морфологическое подтверждение биопсией. Существует 6 рекомендуемых пунктов, из которых следует делать биопсию (Рекомендация Иокогамы на 10-м АзиатскоТихоокеанском конгрессе гастроэнтерологов, Иокогама, 1996 г.).

Развитие хронического атрофического гастрита, связанного с H. pylori, более вероятно, развивается из передней области, и с течением времени его «предел» возрастает. Пациенты с атрофическим гастритом в молодом возрасте имеют наибольший риск развития рГ. Самая распространенная и трагическая ошибка в клинической практике — это привыкание к кажущемуся безобидным диагнозу гастрита как пациентом, так и лечащим врачом. Со временем пациенты перестают ходить к врачу, отказываются от ежегодной гастроскопии, принимают лекарства «от болей в животе», что широко рекламируется по телевидению. Появление новых симптомов или рост привычных симптомов воспринимается пациентами и врачами как обострение, предписывается диета и т.д.

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск развития злокачественных опухолей. Аденоматозные полипы размером более 2 см считаются злокачественными в 50% случаев. Злокачественная опухоль гиперпластичных полипов не превышает 0,5%. Следует помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений семейного аденоматозного полипопатии; в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, эзофагогастродуоденоскопия необходима, если в толстой кишке обнаружены полипы.

Сочетание злокачественной анемии и атрофического гастрита увеличивает риск РЗ до 10%. Патогенез злокачественной анемии состоит в выработке антител против клеток протонного насоса, клеток, продуцирующих пепсиноген, и внутреннего замкового фактора. В случае НР-инфекции слизистая желудка страдает еще больше, чем при нормальных условиях, и диспластические изменения развиваются быстрее.

Риск развития РН в резектированном желудке увеличивается в 3-4 раза. Риск наибольший через 15-25 лет после операции при язвенной хирургии (эти сроки обычно ниже при резекции ревматоидного артрита). Считается, что желчные кислоты, всасываемые в остальную часть желудка, оказывают канцерогенное действие и вызывают замещение слизистой оболочки желудка слизистой оболочкой кишечника. Кроме того, основное заболевание желудка (чаще всего гастрит) остается в «культе» желудка после резекции и все еще подвергается воздействию более ранних факторов (привычки питания, инфекция H. pylori и т.д.). В 70-80-е годы прошлого века, в эпоху «Догеликобактера», основным методом лечения язв желудка 12-ти бедер и желудка (особенно сложных форм) было хирургическое лечение — резекция желудка. В настоящее время, по-видимому, появилась последняя «волна» пациентов, оперируемых по язвенной болезни.

Болезнь Менетрия является редким заболеванием и характеризуется гипертрофированными слизистыми складками, похожими на извилины мозга, снижением кислотообразующей функции, энтеропатией с потерей белка. Сама болезнь редка, имеет неизвестную этиологию и лечится симптоматически. Предполагается, что речь идет об этиопатогенезе НР. Риск развития НР у пациентов с болезнью Менетрика считается высоким.

Клиническая картина

Клиническая картина, похоже, подробно описана во многих онкологических учебниках и руководствах. Проблема заключается в том, что клиническая картина ранней стадии РГ неудовлетворительна и симптомы не являются патогномоничными. Рак ранней стадии — это опухоль, локализованная в слизистой (m, слизистая) и подслизистой (sm, подслизистая), независимо от наличия отдаленных метастазов или метастазов в региональных лимфатических узлах. Синдром «мелких признаков», описанный А.И. Савицким и включающий в себя немотивированную слабость, усталость, отвращение к мясному питанию, анемию, потерю веса, «дискомфорт желудка», более типичен для пациентов с распространенными формами РЗ.

Признаки пренебрежительного отношения к заболеванию доступны для осмотра и пальпации метастазов следующей локализации:

метастаз Вирхова к надключичному лимфатическому узлу слева между ногами «кивающей» мышцы
Шнитцлеровый метастаз в парактное волокно,
Крюкенберг метастазы в яичниках женщин,
Ириша-метастазы — метастазы к подмышечному лимфатическому узлу,
Метастаз сестры Джозеф распространяется на пупок.

Типичными признаками неоперабельности являются также асцит, желтуха и наличие осязаемой опухоли в эпигастрии. Основные симптомы — боль в эпигастрие, снижение аппетита, диспептические симптомы. Боль в спине при облучении может указывать на прорастание в поджелудочной железе, и пациенты часто лечатся от панкреатита или остеохондроза. Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в передней области (или о тотальном поражении с образованием желудка в виде «жесткой трубки»), дисфагия — в области сердца. Локализация опухоли в области дна желудка может вызвать боль в левой подреберной полости или за грудной костью, имитируя ишемическую болезнь сердца. Тщательный анамнез пациентов с ранним уровнем рН дает понять, что большинство из них имеют неспецифические жалобы, которые носят преимущественно диспептический характер.

Поэтому необходимо подозревать наличие рН у каждого пациента старше 40 лет с новыми диспептическими симптомами, особенно анорексией. В Японии доля раннего рН достигает 50%, что обусловлено не только скринингом и тщательной подготовкой эндоскопов, но и образовательным уровнем населения, пропагандой обследования желудочно-кишечного тракта. Но даже в Японии скрининг с помощью эзофагогастродуоденоскопии и гастроскопии является проблематичным, поскольку он недостаточно соответствует критериям ВОЗ. Оба теста технически довольно сложны, несколько инвазивны и имеют значительный процент ложных отрицательных результатов. Кроме того, для идентификации пациентов с атрофическим гастритом были использованы сывороточные пепсиногены или тесты на слюну.

Ни одно из этих исследований не показало явного преимущества, даже в группах высокого риска у пациентов западных стран — пациентов с перинатальной анемией, перенесших хирургическое лечение язвы с кишечной метаплазией II типа. В каждом отдельном случае пациентам старше 40 и старше 50 лет с новыми диспептическими симптомами следует назначать ЭГДС с биопсией каждого подозрительного участка слизистой оболочки желудка. Тест на ВПЧ может быть полезен, но неизвестно наверняка, влияет ли искоренение инфекции в среднем возрасте на развитие рН.

Дальнейший эндоскопический контроль следует проводить у пациентов с любой степенью дисплазии, кишечной метаплазией II типа и атрофическим гастритом. Ранняя отнюдь не всегда поддается диагностике и может быть легко пропущена в ЭГДС или радиоскопии. Даже в обычном РЗ (в английской литературе поздний рак называют «продвинутым раком» — частый, забытый) существуют диагностические проблемы. Например, достаточно сложно визуализировать изменения слизистой оболочки с небольшим изгибом в проксимальном отделе, в субсердечной, задней стенке в нижнем отделе, особенно в подвижном желудке. Линит-пластика — это опухоль с подслизистым ростом, при котором желудок выглядит неподвижным, «замороженным», а слизистые складки выглядят сглаженными. В таких случаях гистологическое исследование материала биопсии выявляет только воспалительные изменения, а неопытные эндоскопы и терапевты часто останавливаются на диагностике «диффузного гастрита».

Диагностика

Диагностический поиск направлен на морфологическую верификацию и выявление лимфогенных и гематогенных метастазов.

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией является ведущим методом диагностики. В последние годы для улучшения обследования слизистых оболочек (что чаще всего используется для раннего выявления ревматоидного артрита) перед процедурой применялись препараты, снижающие моторную функцию желудка, и препараты, удаляющие слизь со слизистой оболочкой (диметилполисилоксан, диметикон в сочетании с двуокисью кремния). Опытный эндоскопист может заподозрить инфекцию РГ в подслизистенном слое, но часто биопсии недостаточно для получения достаточного количества подслизистенного материала. Этот факт заслуживает внимания, так как известно, что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в региональных лимфатических узлах не превышает 2-3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15-18%. В последнем случае аргументы в пользу региональной лимфодизации являются решающими. В развитых странах, особенно в Японии, ультразвуковая эндоскопия широко используется для визуализации 5 слоев стенки желудка и для достаточно точного определения Т-индекса. Точность эндоскопического ультразвука составляет почти 90%. Метод также используется для определения соседних увеличенных лимфатических узлов (более распространенных при раке пищевода).

Гастроэнтерит. По данным японских авторов, обычный рентгеновский метод пропускает ранние значения RH почти на 25%. Однако, этот метод не только не сохраняется во многих скрининговых программах в Японии, но и используется в сочетании с EGDS для получения дополнительной информации. Метод играет чрезвычайно важную роль в исследовании распространения опухоли в кардиоэзофагеальном суставе в пищевод и распространения опухоли в 12-стороннюю кишку, что влияет на выбор хирургического доступа и планирование объема операции. Как правило, рентгеновские исследования используются для более точной оценки распространения опухоли через подслизистый слой из-за видимой жесткости стенок органа (пищевода, желудка или 12-двенадцатиперстной кишки). При подслизистых опухолях («пластика линита») рентгенологический метод может быть ведущим методом в диагностике.

Иногда для постановки диагноза проводится компьютерная томография (КТ), но этот метод не является точным и чувствительным к РН. Основной задачей является определение метастазов в печени и в увеличенных лимфатических узлах. В окружающих органах, особенно в поджелудочной железе, нет достоверных признаков заражения.

Лапароскопия применяется в большинстве случаев при подозрении на удаленные метастазы, которые невозможно определить традиционными методами (ультразвуковое исследование брюшной полости, клиническое обследование) — при тотальном поражении желудка, подозрении (небольшое количество жидкости в малом тазу или в брюшной части) асцита, увеличении количества яичников у женщин (подозрение на метастазы Крюкенберга). При лапароскопии обязательным является перитонеальный лаваж (цитологическое исследование жидкости, обнаруженной в брюшной полости и орошение из брюшной полости), печень, гепатодуоденальная связка, мезоколона, поперечная толстая кишка, пищеводное вскрытие диафрагмы. Как и в случае с КТ, метод, используемый для оценки задней стенки желудка, не имеет большого смысла.

Другие методы исследования. Ультразвуковая томография органов брюшной полости, рентгеновское исследование грудной клетки — рутинные методы в диагностике рН. В большинстве клиник Японии сывороточные уровни собственного антигена (СЕА) и углеводного антигена CA 19-9 определяются перед операцией; при лапаротомии обязательно проведение перитонеального лаважа с цитологическим исследованием. В зависимости от показаний выполняется трепанобиопсия для выявления костных метастазов.

Лечение рака желудка

На сегодняшний день не существует четко обоснованного дополнительного лечения РЗ. Тщательные дооперационные исследования направлены на установление или морфологическое подтверждение диагноза и разработку плана лечения. Поскольку дополнительные методы не очень эффективны, единственный шанс излечиться — хирургическое вмешательство.

Ключевая позиция для понимания хирургической процедуры — это знание и понимание лимфатического аппарата желудка и метастатических путей.

Условно, вышеуказанные лимфатические узлы образуют 4 стадии метастазы. Первая стадия (N1): лимфатические узлы желудочной полосы (1-6). Вторая стадия (N2): лимфатические узлы левого желудка (7), печеночные (8), желудочковые (9), в селезеночной задвижке (10), вдоль селезеночной артерии (11). Третья стадия (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12), ретропанкреатодуоденальные лимфатические узлы (13), брыжеечный корень поперечной кишки (14). Четвертая стадия (N4): лимфатические узлы вдоль средней маргинальной артерии (15), парааортальные (16). Привлечение коллекторов лимфоцитов N1-N2 и группы 12 (гепатодуоденальная группа) считается региональным метастазированием, N3-N4 — далеким метастазированием. Стадия метастазы является условной, так как различная локализация опухоли в желудке не идентична. Кроме того, существуют так называемые «прыгающие», «пропускающие» метастазы, которые обнаруживаются в ненарушенных промежуточных участках лимфатических путей.

В соответствии с последней классификацией РН индекс Т означает не размер опухоли, а степень всхожести стенки желудка: Т1 — прорастание слизистой оболочки и подслизистой, Т2 — прорастание мышечного слоя до подцероза, Т3 — проникновение серозы желудка, Т4 — прорастание смежных структур. Формально, общий рак желудка с прорастанием всех слоев (но не прорастанием соседних структур) и небольшая опухоль размером до 2 см с серозным выходом может достичь стадии, что свидетельствует о том, что даже последняя классификация не является идеальной. N-индекс при определении стадии заболевания назначается следующим образом: Поражения лимфатических узлов с 1 по 6 классифицируются как N1, с 7 по 15 — как N2, метастазы более 15 лимфатических узлов классифицируются как N3.

Количество пораженных лимфатических узлов призвано помочь объективизировать стадию РН и дает некоторое представление о масштабах и целесообразности операции. При гастрэктомии удаляются (N1-6) перигастральные лимфоциты D1 (от слова dissection), при гастрэктомии удаляются лимфатические узлы D2 вентрального ствола (N9) и его ветви — левый желудок (N7), общая печеночная артерия (N8), селезеночно-желёздочные лимфатические узлы (N11) и селезеночно-желёздочные лимфатические узлы (N3). Помимо вышеуказанных лимфатических узлов лимфодезия D3 включает лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (N12), ретропанкреатодуоденальные лимфатические узлы (N13), брыжеечные лимфатические узлы корня (N14), поперечные кишечные лимфатические узлы (N15) и парааортальные лимфатические узлы на уровне брюшной аорты (N16). На IV Международном конгрессе по раку желудка в Нью-Йорке (США, 2001 г.) лимфодезия D2 была определена как стандартный объем для радикальной хирургии, поскольку она улучшает отдаленный эффект и снижает частоту локальных рецидивов. Предполагается, что при лимфодизации D2 должно быть удалено не менее 27 лимфатических узлов, а при лимфодизации D3 — не менее 40 лимфатических узлов. Теперь можно постулировать, что пациенты, не подвергшиеся лимфодизу D2 во время хирургического лечения, должны рассматриваться как пациенты с неустановленной стадией и (чтобы избежать феномена «поэтапной миграции») не должны включаться в статистические отчеты и международные протоколы исследований.

В России процент пациентов с ранним уровнем РЗ крайне низок, но теоретически их число должно увеличиться в будущем за счет улучшения диагностики. Большинство работ по лечению ранней стадии РЗ публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад эндоскопическая резекция слизистой (ЭМР) была предложена для раннего РЗ. Показания к ЭМР могут быть сформулированы (при отсутствии отдаленных метастазов) следующим образом: высоко и умеренно дифференцированная аденокарцинома; макроскопический тип роста IIa по Японской классификации (поверхностно приподнятый тип) с размером не более 2 см в диаметре или IIc (поверхностно депрессивный тип) ниже 1 см, без язвенных изменений опухоли; поражение слизистой оболочки. В случае подслизистых повреждений требуется операция лимфодиса D2. Дополнительными требованиями для EMR являются, конечно же, квалифицированный медицинский персонал и подходящее оборудование.

С начала 1990-х годов в литературе между японскими и европейскими хирургами ведутся дебаты о необходимости лимфодезии D2 в РЗ. Европейские авторы обнаружили, что указанный объем операций не улучшает отдаленные результаты, увеличивает смертность и количество осложнений. Серьезность спора привела к тому, что японские хирурги были приглашены в европейские клиники (на 4 месяца) для изучения возможности проведения межцентровых исследований и оценки качества хирургического пособия. Оказалось, что в некоторых клиниках, например, в Голландии, количество «желудочных» операций в год составляет менее 10, что считается недостаточным для проведения высококачественной хирургии. После обучения хирургов, распространения видеокассет и учебных брошюр стали возможны межцентровые исследования. Кроме того, по мнению японских авторов, рост смертности и осложнений, европейцы «обязаны» склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, ишемической болезни сердца и ожирению, более высокой долей проксимального отн. рГ, которые чаще требуют спленэктомии и имеют высокий злокачественный потенциал. Как упоминалось выше, после «фазы тренировки» и исследований, лимфодезия D2 признана «золотым стандартом» в лечении рН.

В хирургии иногда используют термин «условно радикальная хирургия», который относится к полному удалению опухоли и ее видимых проявлений, но предполагает раннее метастазирование или наличие метастазов, которые не были удалены. Если метастазы рака обнаруживаются во всех удаленных лимфатических узлах, то вероятность того, что метастазы будут прерваны, чрезвычайно высока. Это утверждение подтверждается тем, что при серозном охвате опухоли уровень обнаружения метастазов в забрюшинных лимфатических узлах достигает 15-35%. Поэтому можно ожидать терапевтического эффекта лимфодезии, если лимфоток будет удален после стадии метастазы. Например, лимфодезию D2 следует проводить при поражениях уровня N1 (группы 1-6); при поражениях уровня N2 (группы 1-11) терапевтический эффект ожидается от лимфодезии D3. По мнению нескольких хирургов, наиболее выраженный терапевтический эффект лимфодезии D2 наблюдается на II и III стадиях. На сегодняшний день не найдено явных доказательств лимфодизации D3.

Комбинированная операция при раке желудка

Если опухоль желудка перерастает в соседние органы, часто встречаются резекции соответствующих структур (печени, толстой кишки, почек, поджелудочной железы, надпочечников, селезенки). При отсутствии удаленных метастазов в печени, брюшине и «пакетах» региональных узлов могут быть выполнены такие обширные операции, как гастропаэкреатодуоденальная резекция. Спорным является и вопрос об обязательной спленэктомии при лимфодезии D2.

Сторонники спленэктомии считают, что без удаления селезеночных лимфатических узлов невозможно, в то время как противники указывают на редкость метастазов РЗ в определенной области, например, дистальной РЗ, а также на повышенный риск возникновения свищей поджелудочной железы и субдиафрагматического абсцесса. Аналогичные аргументы приводятся для резекции тела и хвоста поджелудочной железы без явных признаков врастания в поджелудочную железу. При проксимальных раках, опухолях задней стенки тела диаметром более 2 см большинство авторов выполняют спленэктомию. Роль самой спленэктомии исследуется для прогноза в РЗ. К распространенным формам иногда относятся операции по резекции артерии вентрального ствола или его полной лигатуры (операция по удалению яблок), искривление левого верхнего брюшного квадранта, в том числе гастрэктомия, спленэктомия, субтотальная панкреатэктомия, резекция поперечного кишечника, искривление левого верхнего брюшного отдела и др.

Хирургическое лечение кардиоэзофагеального рака

В большинстве европейских стран растет заболеваемость раком в кардиоэзофагеальной зоне. На примирительной конференции Международной ассоциации РЗ и Международного общества пищеводных болезней в 2000 г. комитет экспертов рекомендовал классификацию, предложенную немецким хирургом Я.Р. Маркером. Сиверт. Она основана на ориентации на анатомический центр опухоли, который относительно Z-линии является зоной перехода от эпителия пищевода к желудку. В данном случае используются два хирургических подхода: брюшинный и левый торакоабдоминальный. Частота выявления медиальных метастазов при раке сердца достигает 30%, а пятилетняя выживаемость в таких случаях не превышает 10% [21]. Поскольку многие хирурги не учитывают терапевтический эффект лимфодезии средостения при метастатических поражениях средостения и в связи с совершенствованием хирургической помощи с возможностью формирования «высоких» трансдиафрагматических анастомозов пищевода при лапаротомии, подход к тораколапаротомии уже не является преобладающим при раке сердца. Особенно актуальным становится вопрос об оперативном доступе к лечению рака сердца у пожилых, ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Паллиативная операция при раке желудка

Пациенты со стенозом, дисфагией, кровотечением из распадающейся опухоли, с проникновением опухоли в соседние органы и структуры, кишечной непроходимостью (чаще всего при прорастании в поперечной толстой кишке), анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто обращаются в отделения общей хирургии и больницы с терапевтическим профилем. К сожалению, даже упомянутые выше осложнения, особенно у пожилых людей и пожилых пациентов, ассоциируются в сознании многих врачей и хирургов с крайним пренебрежением и неработоспособностью. Увеличение доли пожилых людей в России только повысит актуальность проблемы.

В то же время почти все перечисленные выше осложнения возникают либо при небольших опухолях, где возможна радикальная хирургия, либо при локально распространенных опухолях, где также возможна хирургическая помощь. Так называемый «человеческий фактор» также играет важную роль. Согласно Н.Н. Блочин РАМН, половина пациентов, прошедших «пробную» лапаротомию в неспециализированных, чаще всего в клиниках общей хирургии, оказывали хирургическую помощь в последующем специализированном онкологическом учреждении. Среди паллиативных вмешательств, помимо известных (гастрэктомия, неостомия, шунтирование гастроэнтероанастомозов при локализованных в переднем отделении раковых опухолях), следует отметить «шунтирование», которое чаще выполняется при нехирургических раковых опухолях проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны. Суть операции заключается в шунтировании анастомоза пищевода, которое может быть выполнено с доступом как к ключицевой кости, так и к брюшной полости, освобождая пациента от мучительной дисфагии и необходимости вставки наностомы.

Химиотерапия от рака желудка

Рак желудка не чувствителен к химиотерапии. До сих пор не решен вопрос, почему одни пациенты метастазировали только печень с неповрежденными брюшинными лимфатическими узлами и брюшиной, а другие с «чистой» печенью — быстрым метастазированием в брюшину и лимфатические узлы. Очевидно, мы говорим о различной биологической активности опухолевых клеток. Возможно, что последние отличаются различной экспрессией молекул, ответственных за паука-птицееда, либо в брюшинный мезотелий, либо в эндотелий печёночных сосудов, лимфатические узлы и т.д. Тем не менее, выброс опухоли в серозной оболочке желудка считается независимым фактором перитонеального метастаза. Эффективность химиотерапии в РН не превышает 30-40%. В большинстве стран используются комбинации PF (цисплатин и 5-фторацил), ELF (этопозид, фолинат кальция и 5-фторацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5-фторацил).

Понятие «эффективность» часто включает в себя достаточно разнородные понятия: субъективный эффект, объективный эффект — уменьшение опухоли или метастазов, общая или рецидивирующая выживаемость и др. В целом, считается, что применение химиотерапии улучшает качество жизни, т.е. обладает субъективным эффектом, увеличивает единичную выживаемость, не влияя на общую выживаемость, особенно при радикальной хирургии, не эффективна в режиме адъюванта и в некоторых случаях увеличивает продолжительность жизни при неоперабельной рН. Ряд исследований в Японии и Корее продемонстрировали эффективность адъювантной внутрибрюшной химиотерапии при прорастании серозных опухолей. В качестве модификации этого метода используется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода проявляется как в присутствии метастазов в брюшине, так и в профилактике метастазов. В последние 10 лет сочетание цисплатина, фтороцилла и фолината кальция считается «золотым стандартом» в лечении РЗ.

На последнем конгрессе ASCO в 2003 году иринотекан и доцетаксел были названы препаратами, которые показали эффективность в двух рандомизированных исследованиях.

Заключение

Рак желудка до сих пор является чрезвычайно острой проблемой в России. Смертность в нашей стране за последние годы не снизилась. Выявление ранних форм, с одной стороны, невелико, но, с другой стороны, это единственный шанс на излечение. Клинические проявления ранней РЗ не являются патогномоничными, но часто скрыты под привычными «желудочными» симптомами. Скрининговые программы, осуществляемые в экономически развитых странах, являются дорогостоящими. России нужна национальная скрининговая программа для выявления наиболее распространенных видов рака, и в настоящее время скрининг РЗ должен проводиться, по крайней мере, в группах фоновых и предраковых состояний.

В этом контексте необходимо популяризировать знания (включая телевидение, радио, распространение брошюр и т.д.) о правах человека среди врачей общей практики и населения. Особую роль должны играть терапевты, гастроэнтерологи и эндоскопы. Эффективной мерой по предотвращению КРС может стать изменение в рационе питания. Пациенты с БП должны лечиться в специализированных учреждениях. В случае семейного случая РА родственникам должна быть предложена медико-генетическая консультация. Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодисекции D2.

Текущие исследования показывают, что вскоре появятся новые стандарты лечения рака желудка.

Список литературы

Василенко И.В., Садчиков В.Д., Галачин К.А. и другие. Предкарцинома и рак желудка: этиология, патогенез, морфология, медицинская патоморфоза. -К.: книга плюс, 2004. -С.9-54.
Гурцевич В.Е. Герпесвирус: Эпштейн-Барр-Вирус в книге Канцерогенез.-М.: Научный мир, 2004 — с.204.
М.И. Давыдова, Е.М. Аксель, ГУ РОНК н.а. Н.Н.Блочин Российская академия медицинских наук. — М.: Управление медицинской информации, 2005 — с.95-97, 223-224.
Мистер Давыдов М.И., Тер-Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка — Современная онкология — Том2, N1,2004.- с.4-10.
Давыдов М.И., Туркин И.Н., Стилиди И.С., Полоцкий Б.Е., Тер-Ованесов М.Д. Рак кардиоэзофагеальной системы: классификация, хирургическая тактика, основные факторы прогноза — Вестник от Н.Н. Блохин Российский онкологический научный центр РАМН, РАМН, N1, 2004.-c.82-89.
Заридзе Д.Г. Эпидемиология и этиология злокачественных заболеваний в канцерогенезе, М.: Научный мир, 2002 — с.26-30,34-56.
Копнин Б.П. Опухолевые супрессоры и гены мутаторов в канцерогенезе, М. Научный Мир, 2004р.86-87.